Elősre is leszögezném, hogy nem vagyok pszichiáter, sem orvos. A fősikolán tanultam differenciált személyiséglélektant, de az nagyon kevés hogy valakit diagnosztizáljunk, legfaljebb arra elég, hogy felismerjük, hogy valami baj lehet. A munkám során viszont találkoztam ilyen beteggel akit ezzel diagnosztizáltak, a magánéletemben pedig olyannal, aki valószínűleg az, de nem volt diagnosztizálva.
Mi a mániás depresszió?
A két, egymástól élesen elkülönülő állapot, a depresszió és a mánia egymás utáni ciklikus jelentkezését bipoláris zavarnak hívják. A betegségre az „érzelmi hullámvasút” jellemző, a depresszió lehangolt periódusát a mánia indokolatlan hangulati emelkedettsége követi. A betegséget előidéző okok nehezen megfoghatóak, a két fázis tünetei eltérő súlyosságúak lehetnek, amely jelentős nehézségeket okozhat a kezelés terén.
A mániás depresszió előfordulása
A bipoláris zavar a lakosság több, mint 1%-át érinti a 18 évnél idősebbek körében, nemcsak az Egyesült Államokban, de Magyarországon is. A betegség általában a késői serdülőkor vagy a fiatal felnőttkor határán jelentkezik, de előfordul, hogy egy-egy tünet már gyermekkorban felismerhető, de van hogy egy esemély hatására alakul ki.
Mániás depresszió az egymástól élesen elkülönülő állapot, a depresszió és a mánia egymás utáni ciklikusa.
A mániás depresszió tünetei
A bipoláris zavar drámai hullámzást produkál a az érzelmi élet teljes skáláján a kitörő jókedv és a kóros nyomottság között. A motivációs, a viselkedéses és a testi tünetek szorosan követik a hangulati változásokat.
A depressziós epizódban az érzelmi élet zavarai a vezető tünetek közé tartoznak, és intenzitásuk széles skálán mozog: az enyhe kedvetlenségtől a mély lehangoltságig. A betegek arca rendszerint állandóan tükrözi a gondterheltséget, jellemzőek a homlokráncok, a szemhéjak kettős redője és a lefelé hajló szájzugok. A kifejező mozgások szegényebbé válnak, a gesztikuláció megszűnik, a hang gyenge, elhaló. A beteg könnyen elsírja magát, de az előbb említett súlyos állapotban a sírás készsége is megszűnik.
A beteg szomorúnak érzi magát. Saját magáról kialakított képe negatív, általában értéktelennek, alacsonyabb rendűnek, visszataszítónak tartja magát, az önértékelési zavarok rendszerint igen súlyosak. Jövőjét sötétnek és reménytelennek látja, és az érzelmi állapotot a betegségre jellemző szorongás mértéke is befolyásolja. Érdeklődése beszűkül, gondolkodása lelassul, tanácstalanná válik. A depresszió jellemzően korai tünete a figyelemzavar. A depressziós beteg gyakran panaszkodik az intellektuális képességek romlásáról, de egyes kutatások szerint ennek hátterében a csökkent motiváció figyelhető meg.
Az érdeklődés beszűkülése először a lendület, a kezdeményezőkészség elvesztésében nyilvánul meg. Enyhe esetben a beteg mindig fáradtnak, lassúnak érzi magát, de előfordul, hogy egész nap fekszik, és nem látja értelmét felkelni az ágyból. A depresszió motivációs tünetei közt tartják számon a közömbösség ellentétjét, amikor a beteg a szorongás következtében erős motoros nyugtalanságot él át: kezét tördeli, jajgat, testét ingatja, ezt agitált depressziónak hívják. A depressziós az élet terhétől való szabadulás végső eszközének az öngyilkosságot tartja.
A depresszió egyik leggyakoribb tünete az alvás zavar amelynek mindhárom változata előfordul: az elalvás zavara, a gyakori felébredés és korai ébredés. A beteg akkor is fáradtnak érzi magát, ha a szokottnál többet alszik. Ugyancsak gyakori kísérő tünet az étvágyzavar, az emésztési zavarok, a székrekedés, a szédülés és a generalizált fájdalom. A szexuális késztetés minden esetben csökken.
A mániás tünetcsoportot a hangulati szint kóros emelkedése jellemzi, amely a gondolkodás, a késztetések, és a cselekvések intenzitásának fokozódását eredményezi. Az érzelmi életre a kirobbanó jókedvtől a szélsőséges elragadtatottságig terjedő felhangoltság jellemző, ennek köszönhetően a betegségbelátás hiányzik, a mániás önszántából nem fordul orvoshoz. Szélsőséges állapotokban a hangulati szint emelkedettsége ingerlékenységben, feszültségben, agresszivitásban nyilvánul meg, főleg abban esetben, ha a beteg korlátozva érzi magát nagyra törő terveiben. Optimizmusa és magabiztossága túláradó, ítélő-és tervezőképessége kritikán aluli. Önmagát rendszerint túlértékeli, súlyos nagyzásos téveszmék kerítik hatalmába saját képességeit és hatalmát illetően.
A kritikai készsége ezzel párhuzamosan csökken: viselkedése és öltözködése feltűnő, beszéde harsány, trágár, szokatlan kapcsolatokat kezdeményez. Viselkedése kihívó, erotikus. A határtalan öröm nincs arányban a beteg életkörülményeivel, ennek ellenére gyakori, hogy hatalmas pénzösszegeket költ – a hozzátartozók általában ekkor fordulnak orvoshoz. A mániás beteg szándéka, késztetése könnyen tettbe fordul, ezért esetenként nemcsak erkölcsi, hanem etikai vagy jogi normákat is sért.
Ebben a szakszban van, hogy „ellenségképeket” alkotnak. Vélt vagy valós múltbeli sérelmek miatt. Nem mindig ugyan az a személy az „ellenségkép” van, hogy szakaszonként változik. Viszont jellemzően ilyenkor gyakran ez az „ellenségkép” tölti ki a gondolatit, teszi a minden napos dolgokat a beteg, de minidg visszatér ehhez a képhez.
A mániás beteg aktivitása fokozott. Megállás nélkül tevékenykedik, erejét túlbecsülve vállalkozásokba foghat. Figyelmét minden apró részlet megragadja, de semmi sem köti le tartósan. A gondolkodás is felgyorsul, a gondolatrohanást a beszéd néha szinte képtelen követni. A témaváltás ugrásszerű, a gondolatmenet követése nehéz. A beteg sokszor megállás nélkül beszél, a gondolatok egymásutánisága a felismerhetetlenségig folyik össze.
Az izgalmi szint növekedésével járó jeleket észleljük a fizikai síkon is. A beteg alvásigénye akár a napi 2-4 óráig csökkenhet, amely határtalan fáradhatatlansággal párosul. Étvágya fokozott, azonban rengeteg elfoglaltsága miatt gyakran eszébe sem jut enni. A beteg szeme csillog, pupillája tág, keze remeg. Szexuális késztetése megnő, amely a kritikátlanság mellett veszélyes helyzetekbe sodorhatja.
A mánia tünetei súlyosságuk szerint széles skálán mozognak. A hipománia – az enyhe mánia – esetenként kezelést sem tesz szükségessé: hangulati emelkedettség, fokozott teherbírás, csökkent alvásigény és megnövekedett alkotói készség jellemezheti. A közepes mániás állapot kóros volta már egyértelmű a környezet számára. A súlyos mániás állapotban a hiperaktivitás, a kritikátlanság, és az agresszivitás dominál.
Mániás fázis
- Eufórikus boldogság
- Optimista tervek, pozitív jövőkép
- Fokozott önértékelés
- Szokatlan energikusság
- Impulzivitás
- Csökkent alvásigény
- Gondolatrohanás, új ötletek
- Kapcsolatok kritikátlan létesítése
Depressziós fázis
- Lehangoltság, szomorúság
- Pesszimista gondolatok, negatív jövőkép
- Alacsony önértékelés
- Nyomasztó tehetetlenségérzet
- Apátia
- Álmatlanság vagy fokozott aluszékonyság
- Koncentrációs zavar
- Magányosságérzés
A mániás depresszió diagnózisa
Lévén a hangulati élet zavarait szervi betegségek is előidézhetik, még a legenyhébbnek tűnő depressziós tünetekkel jelentkező betegeket is gondos kivizsgálásnak kell alávetni. A diagnosztikai útnak a tüneti elemzésen túl ki kell terjednie a kórkép hosszmetszeti elemzésére is. Fontos megemlíteni, hogy a pajzsmirigyhormonok szintjének csökkenése vagy növekedése önmagában is a hangulati élet és az aktivitás jelentős változásait képes előidézni, ezért ezek gondos monitorozása lényeges a diagnosztikus folyamat során és a kezelés alatt.
Major depresszív zavar akkor diagnosztizálható egy betegnél, ha a depressziós epizód miatt legalább két héten át cselekvőképtelen, illetve a depressziónak legalább öt olyan – az előbbiekben felsorolt – tünete van jelen, amely nem tulajdonítható gyógyszerhatásnak. A depresszió visszatérő, ha a beteg egy éven belül legalább három epizódot élt át.
Mániás epizódról akkor beszélhetünk, ha valaki legalább egy héten keresztül abnormálisan emelkedett, expanzív vagy ingerlékeny hangulatban van, és ezt legalább három – az előbbiekben felsorolt – tünet egészíti ki. Súlyosságukat tekintve ezek az epizódok a mérsékelttől az extrémig terjedhetnek, és téveseszmék, vagy hallucinációk formájában pszichotikus tünetek is kísérhetik. A rövidebb, de legalább négy napon át tartó, enyhe tünetekkel jellemzett epizód a hipománia diagnózist kapja.
Az I. típusú bipoláris zavar diagnózisánál a mániás és a major depressziós fázisok váltakozása a döntő, míg a II. típusnál a hipomán és a depressziós állapotok követik egymást. Ez utóbbi besorolást csak azok kapják, akik még nem éltek át teljes mániás epizódot.
Ha a hangulatzavar egy éven belül négy vagy több epizóddal jelentkezik – függetlenül attól, hogy I. vagy II. típusú bipoláris jellegről van szó -, rapid ciklusként jellemzik. Szezonális zavarról beszélünk, ha az epizódok az évszakok változását követik.
A mániás depresszió kórlefolyása
A bipoláris zavarokat lefolyásuk szerint három típusba soroljuk. Az I. típusú bipoláris zavarban mind a depressziós, mind a mániás zavarok legalább közepes súlyosságban fordulnak elő. Ezek egymást követő ciklusokban jelentkeznek, és általában a beteget azonos minőségű és súlyosságú tünetek jellemzik. A fázisok között szerencsés esetben a beteg tünetmentes, azonban előfordul, hogy a két állapot szünet nélkül követi egymást. Feljegyeztek kevert epizódokat is, amikor a depressziós és a mániás állapot egyazon napon fordul elő.
A II. típusú bipoláris zavar tekintetében megoszlanak a vélemények: lehet, hogy az I. típus egy változata, de vannak, akik külön entitásként kezelik. Ebben az esetben hipomán állapotok váltakoznak major depressziós időszakokkal.
A ciklotímia a bipoláris zavarok enyhe formáját jelöli. A hangulat állandóan hullámzik, de a tünetek a hipománia és az enyhe depresszió között ingadoznak, nem érik el a klinikai szintet. Jellemző a beteg egyenetlen életvitele, szociális kapcsolatrendszerének bizonytalansága. Lévén a megjelenés nem elég erős az orvoshoz forduláshoz, a beteg „öngyógyításhoz” nyúlhat, ezért az esetek 10%-ában a ciklotímia alkoholizmussal vagy szerfüggőséggel párosul.
A mániás depresszió kezelése
A bipoláris zavarok kezelését részben a beteg aktuális hangulati fázisa határozza meg, de lévén visszatérő betegségről van szó, a hosszú távú megelőző kezelés szinte minden esetben indikált. A kezelés egyik alapköve a folyamatosság; ha rendszeres gyógyszerszedés mellett is előfordul hangulati ingadozás, akkor azonnal a kezelőorvoshoz kell fordulni, aki a visszaesést megelőző terápiát kiegészítve segíthet megelőzni a súlyos epizód kibontakozását. Lévén a bipoláris zavar ismétlődő betegség, fontos a jó orvos-beteg-hozzátartozó együttműködés kialakítása és a folyamatos orvosi kontroll vagy a gyógyszeres kezelés akár egy életen keresztül is szükséges lehet.
A bipoláris zavarok kezelésében a lítium hozott igazi áttörést. A szakmai közvélemény egységes a tekintetben, hogy a lítium profilaktikus szer, azaz megakadályozza a tünetek kifejlődését: a visszatérő mániás epizódok lényegesen ritkulnak, és az esetek 40-60%-ában a hangulati ingadozások jelentkezése is csökken. Terápiás dózisának beállítása nagy odafigyelést igényel; túl alacsony dózisban érintetlenül hagyja a hangulatváltozásokat, magasabb dózisban viszont mérgezést okoz. A túladagolás tünetei között találjuk az émelygést, a hányást, a szédülést és a remegést, súlyosabb esetben görcsrohamot és veseelégtelenséget okozhat. Nagyon fontos ezért a lítiummal kezelt betegek rendszeres laboratóriumi ellenőrzése.
Epilepsziás görcsgátlók, mint a karbamazepin és a valproát szintén hatásosak a visszaesés megelőzésében, lítiummal kombinálva még jobb hatást lehet velük elérni. Ezeket a gyógyszereket epilepsziás betegek kezelésére használják, csak az adagolás tér el. Az antidepresszáns szerek önmagukban is képesek kiváltani mániás epizódot, ezért ha a bipoláris zavar depressziós fázisában alkalmazzák, érdemes hangulatstabilizálóval – mint a lítium vagy a görcsgátlók – kombinálni. Az akut, mániás állapotok kezelésében a modern, atípusos antipszichotikumok szintén jó eredménnyel használhatók, akár a fenti említett szerekkel kombinálva.
A mániás depresszió esetében is elmondható, hogy a gyógyszeres terápia és a pszichoterápiával együtt, egymást kiegészítve alkot előnyös kombinációt. A bipoláris zavar – különös tekintettel a mániás fázisra – ugyanis nem az a betegség, amelyet csak pszichoterápiával egyensúlyban lehet tartani. A pszichoterápiás módszerek – csakúgy, mint az unipoláris depresszió kezelésének esetében – eltérőek a különböző pszichológiai iskolák alapvető magyarázatai szerint. A kognitív pszichoterápia célja a beteg pozitív megnyilvánulásainak elősegítése, az automatikus gondolatok érvénytelenítése és a betegséghez kapcsolódó negatív attitűd megváltoztatása. A családterápia a családon belüli feszültség szintjének csökkentésére irányul, amely mind előidézheti a beteg tüneteit, mind származhat azokból. Az interperszonális pszichoterápia a beteg segítségére van mind a kapcsolatépítésben, mind a napi rutin megtervezésében. Ez utóbbi az alvási ciklus egyensúlyban tartásával segít megelőzni a mániás epizód kialakulását.
Az elektrokonvulzív terápia (ECT) a terápia rezisztens bipoláris zavarok kezelésében mérsékelt eredménnyel jár mindkét periódusban. Olyan esetekben választják, amikor a veszélyeztető állapotok miatt gyors eredményre van szükség, vagy a depresszió más kezelésre nem reagál.
A mániás depresszió gyógyulási esélyei
A bipoláris zavarok kezelésénél szinte minden esetben a lítiumra és más alternatív szerekre hagyatkozhatunk, pszichoterápiával kiegészítve, de nem szabad megfeledkezni arról, hogy a hangulatstabilizáló kezelés nem minden esetben bizonyul hatásosnak. Nagyon fontos a család támogató szerepe, és a részletes felvilágosítás, a pszichoedukáció, amely segítségével a beteg már korai fázisban képes felismerni a tüneteket és az epizód teljes kibontakozása előtt fordul orvoshoz.
